FORMULAIRE

d'enregistrement"Action"
Complétez-le et envoyez-le avec une copie de la facture et le
code-barres original de votre produit, avant le 15 avril 2012 à:


Action TV Samsung & Audio
Boîte postole 10020
1070 Bruxelles
Belgique
Titre:* Monsieur Madame
Prénom:*
Nom:*
Date de naissance:*
(dd/MM/yyyy)
Adresse e-mail:*
Adresse:*
Numéro:*
Code postal:*
Ville/Communce:*
Pays:*
Numéro de téléphone: GSM:*
Type de produit:*
Produit(référence):*
Numéro de série:*
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Code IBAN de compte:*
Nom de la titulaire:*
Nom de la banque:*
Lieu de la banque:*
Date d'achat:*
Le produit a été acheté chez: Nom du magasin:*: Ville:*
J'accepte les conditions génénales de cette action qui se trouvent sur samsung.com/promotion*
Oui je souhaite être informé gratuitement via e-mail sur les actions et les produits Samsung.
Date & signature:*
Renvoyez le formulaire dûment complété ensemble avec une copie de la facture.


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